民營(yíng)醫(yī)院迎接新挑戰(zhàn)：在醫(yī)保改革中尋找生存與發(fā)展之道
近日，中·國(guó)·政·府網(wǎng)發(fā)布人民日?qǐng)?bào)文章《實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)保基金監(jiān)管防控網(wǎng)》指出：智能化時(shí)代到來，醫(yī)保監(jiān)管維度正在改變。
依賴醫(yī)保生存的時(shí)代，已經(jīng)一去不復(fù)返，永遠(yuǎn)也不會(huì)回來了。
對(duì)于學(xué)術(shù)和臨床業(yè)務(wù)能力普遍較弱的民營(yíng)醫(yī)院來講，未來將如何應(yīng)對(duì)?
01 統(tǒng)籌地區(qū)全部上線大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)
2023年9月13日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(以下稱《通知》)提出，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，進(jìn)一步織密織緊基金監(jiān)管防控網(wǎng)。
至2023年底前，全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
人民日?qǐng)?bào)《實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控 織密織緊醫(yī)保基金監(jiān)管防控網(wǎng)》文章指出，當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大資金量，以及海量結(jié)算數(shù)據(jù)，過去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應(yīng)新形勢(shì)需要。國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，有很強(qiáng)的必要性。
02 自動(dòng)提醒、攔截醫(yī)院違規(guī)行為，拒付違規(guī)費(fèi)用，加強(qiáng)事后監(jiān)管
根據(jù)上述《通知》，智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對(duì)、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理、評(píng)估分析等環(huán)節(jié)。以醫(yī)保基金審核結(jié)算為中心節(jié)點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
其中，事前提醒是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，并在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)前進(jìn)行預(yù)審、預(yù)警。
事中審核是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成結(jié)算前實(shí)施過程控制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該過程中對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付。
事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成結(jié)算后的費(fèi)用進(jìn)行核查和監(jiān)督檢查，使用大數(shù)據(jù)建模、知識(shí)圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監(jiān)管核查的廣度和深度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)費(fèi)用予以追回，并依法依規(guī)作出行政處罰、協(xié)議處理，對(duì)涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。
據(jù)介紹，事前提醒重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。通過身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問題。
“總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。”國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前，越來越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。
03 加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控
DRG/DIP支付方式改革與智能監(jiān)管模式也在碰撞中集結(jié)融合。
根據(jù)《通知》，要加強(qiáng) DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控。充分運(yùn)用醫(yī)保結(jié)算清單信息異常、結(jié)算明細(xì)信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常、手術(shù)操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術(shù)操作編碼不符等規(guī)則，通過結(jié)算清單的信息異常提示診斷編碼與手術(shù)操作編碼的校驗(yàn)關(guān)系等，不斷提升 DRG/DIP 數(shù)據(jù)質(zhì)量。
此外，要著眼 DRG/DIP 支付方式監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時(shí)通過開展病種/病組費(fèi)用比較分析，重點(diǎn)病種/病組監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足、高編高套等行為疑點(diǎn)。
整體來看，醫(yī)保基金的監(jiān)管手段日趨多樣化，監(jiān)管力度持續(xù)加大。
今年以來，《國(guó)家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》等醫(yī)保監(jiān)管文件相繼發(fā)布。
在耗材監(jiān)管方面，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材》。根據(jù)相關(guān)文件要求，要運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。
智能監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)大之下，耗材的異常使用、價(jià)格變動(dòng)等都將受到精準(zhǔn)捕捉，監(jiān)管死角進(jìn)一步被清掃。
04 開發(fā)、設(shè)計(jì)自費(fèi)項(xiàng)目勢(shì)在必行
那么，在 DRG/DIP時(shí)代，如何突破醫(yī)保付費(fèi)的天花板?如何開發(fā)特色自費(fèi)項(xiàng)目?
筆者認(rèn)為，必須開展院外健康管理項(xiàng)目，采用“醫(yī)療+健康”“院內(nèi)+院外”“線下+線上”的方式，走“醫(yī)健融合”的新路子，才能突破當(dāng)前的經(jīng)營(yíng)困局，“以醫(yī)療服務(wù)保生存，向健康管理要利潤(rùn)”。
這就是我們所提出的「雙循環(huán)模式」，很多院長(zhǎng)都非常認(rèn)同，認(rèn)為也只有這樣，才能突破當(dāng)前的經(jīng)營(yíng)困境。
2型糖尿病是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期管理和控制，最適合“醫(yī)健融合”，也是最匹配「雙循環(huán)模式」的優(yōu)勢(shì)病種。
然而，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式往往只關(guān)注院內(nèi)的治療，而忽視了院外的健康管理。這使得很多糖尿病患者難以有效地控制病情，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。
綜上所述，民營(yíng)醫(yī)院必須改變商業(yè)模式，即刻做出轉(zhuǎn)型，放棄單純靠“診療”賺錢的營(yíng)利模式，快速轉(zhuǎn)向“健康管理”和“健康生活服務(wù)”市場(chǎng)，以醫(yī)療服務(wù)保生存，向健康管理要利潤(rùn)。
因?yàn)槿巳硕际墙】敌枨笳撸夹枰T如健康咨詢、疾病預(yù)防、保健養(yǎng)生、康復(fù)調(diào)理等方面的服務(wù)。健康管理既符合大眾需求，又契合“健康中·國(guó)戰(zhàn)略”，是大勢(shì)所趨，民心所向。
文章來源：明醫(yī)島智庫(kù)(有部分刪改)山東健澤醫(yī)療耗材廠家為你分享，更多外科耗材、腫瘤化療醫(yī)療耗材等，歡迎您咨詢我們。
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